Prévoyance santé, contrat responsable et 100 % Santé : les précisions de la DSS

11.06.2019

Gestion du personnel

La Direction de la Sécurité sociale a diffusé, le 6 juin dernier, une instruction apportant un certain nombre de réponses aux zones d'ombre entourant la mise en place du Reste à charge zéro (également dénommé 100 % Santé) et sa déclinaison dans le nouveau cahier des charges du contrat responsable.

La LFSS pour 2019 a créé un dispositif permettant la prise en charge intégrale par la Sécurité sociale et les complémentaires santé des soins dentaires prothétiques, des équipements d’optique et auditifs dits à « prise en charge renforcée » : le Reste à charge zéro ou 100 % Santé. Le cahier des charges du contrat responsable a été adapté réglementairement en conséquence (D. n° 2019-21, 11 janv. 2019 – voir notre article "Adaptation réglementaire du contrat responsable à la réforme du Reste à charge zéro"  du 16 janvier 2019 ainsi que le dossier spécial qui y est dédié).

Gestion du personnel

La gestion des ressources humaines (ou gestion du personnel) recouvre plusieurs domaines intéressant les RH :

- Le recrutement et la gestion de carrière (dont la formation professionnelle est un pan important) ;
- La gestion administrative du personnel ;
- La paie et la politique de rémunération et des avantages sociaux ;
- Les relations sociales.

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Une instruction de la Direction de la Sécurité sociale datée du 29 mai, diffusée le 6 juin, complète cet arsenal législatif et réglementaire. Elle remplace la circulaire n° DSS/SD2A/SD3C/2015/30 du 30 janvier 2015.

Après avoir rappelé les dispositifs fiscaux et sociaux attachés aux contrats frais de santé estampillés responsables et reprécisé le contenu du nouveau cahier des charges du contrat responsable (notamment la périodicité de prise en charge des frais d’optique et auditifs et l’encadrement de ces frais hors 100 % Santé), cette instruction revient sur les modalités d’entrée en vigueur de cette réforme en faisant preuve de mansuétude.

Remarque : A noter que les précisions de la circulaire du 30 janvier 2015 relatives à la prise en charge obligatoire du ticket modérateur et du plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-co sont reprises mais font l’objet d’illustrations en annexe (annexe 1).

Un délai supplémentaire de mise en conformité est accordé pour les régimes de prévoyance santé d'entreprise
Pour les régimes mis en place par accord collectif de droit commun ou par accord référendaire...

Dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019, les termes employés relatifs à la date d’entrée en vigueur du nouveau cahier des charges du contrat responsable laissaient quelque peu circonspects. La DSS apporte un éclairage bienvenu.

En préliminaire, la DSS rappelle que le nouveau cahier des charges du contrat responsable est modifié en deux temps (rappel du décret) :

  • les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 devront se conformer au nouveau cahier des charges pour les frais d’optique et certains soins dentaires prothétiques fixés par arrêté ;
  • ceux souscrits et renouvelés à compter du 1er janvier 2021 devront se conformer intégralement au nouveau cahier des charges pour des frais d’optique, auditifs et dentaires.

Elle précise ensuite que, pour les régimes frais de santé d’entreprise, la conformité avec le nouveau cahier des charges sera appréciée au regard de l’acte instituant le régime, à savoir soit un accord collectif d’entreprise, soit un accord référendaire, soit une décision unilatérale de l’employeur.

En principe, l’acte fondateur du régime devra donc être conforme au nouveau cahier des charges une première fois, partiellement, au 1er janvier 2020, puis, intégralement, au 1er janvier 2021. A défaut, le bénéfice des régimes social et fiscal de faveur ne lui seront plus ouverts.

Attention ! Certains actes juridiques fondateurs opèrent par simple renvoi au cahier des charges du contrat responsable ou aux garanties du contrat d’assurance adossé au régime. Dans ce cas, inutile de renégocier l’acte si le contrat d’assurance a été mis en conformité au nouveau cahier des charges au 1er janvier 2020.

Ce sursis ne vaut que jusqu’au 1er janvier 2021. Après ce délai, l’entreprise perdra le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux.

Remarque : pour les contrats santé individuels et les contrats collectifs facultatifs, les anciens critères du cahier des charges du contrat responsable sont maintenus jusqu’à la prochaine échéance principale du contrat santé.
...mais pas par décision unilatérale de l'employeur

Mais ce sursis n’est pas accordé à toutes les entreprises ayant institué un régime prévoyance frais de santé. Celles qui l’ont institué par décision unilatérale de l’employeur ne bénéficieront pas de ce sursis et devront se conformer au nouveau cahier des charges dès le 1er janvier 2020.

Remarque : pour rappel, un régime de prévoyance institué par DUE peut être modifié par accord collectif d’entreprise, par accord référendaire ou par DUE. Si l’entreprise choisit l’une des deux premières modalités de révision du régime, on ne voit pas pour quelle raison, elle ne bénéficierait pas de la tolérance administrative susvisée, les délais inhérents au processus de négociation collective n’étant pas raccourcis dans ce cas précis. Si l’entreprise choisit de modifier la DUE par DUE, l’employeur devra dénoncer sa décision puis prendre un nouvel engagement unilatéral qui prend la place de celui dénoncé (Cass. soc. 7 mai 1998, n° 96-41.020) dans les formes requises, sous peine d’inopposabilité (Cass. soc., 15 juin 2017, n° 16-13.648) et de la perte du régime social de faveur (Cass. 2e civ., 14 mars 2019, n° 18-12.380). Pas certain que le processus soit nettement moins long…

Prise en charge des frais d'optique et d'audiologie
Périodicités de renouvellement des prises en charge de l'optique et des prothèses auditives

En matière d’équipement d’optique médicale (100 % Santé ou hors RAC 0), la prise en charge (verres et monture) sera en principe limitée, dès le 1er janvier 2020, à :

  • 1 fois tous les 2 ans pour les assurés âgés de 16 ans et plus ;
  • 1 fois par an pour les assurés de moins de 16 ans ;
  • 1 fois tous les 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas d’une mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entrainant une perte d’efficacité du verre correcteur.
Remarque : des dérogations à la périodicité de ces prises en charge sont toutefois prévues :
- dérogation à la période de 2 ans s’appliquant aux assurés de 16 ans et + : réduction de la période à 1 an pour le renouvellement d’un équipement complet justifié par une évolution de la vue ;
- dérogation à la période annuelle des assurés de moins de 16 ans : uniquement pour les verres et en cas d’évolution de la vue sur nouvelle prescription médicale ;
- pas de délai de renouvellement des verres requis en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales définies réglementairement (ex. : glaucome, cataracte évolutive à composante réfractive… pour le détail, se reporter à l’annexe 4 de l’instruction).

Ces périodes sont fixes (pas de réduction sauf dérogations susvisées, ni d’allongement possibles) et elles courent à partir de la dernière facture d’un équipement d’optique médicale ayant fait l’objet d’une prise en charge par la Sécurité sociale.

Remarque : si l’assuré acquiert son équipement en 2 temps, le délai court à la date d’acquisition du dernier élément de l’équipement. En cas de renouvellement séparé des éléments de l’équipement, le délai de renouvellement s’apprécie distinctement pour chaque élément.

Précision importante, les périodicités s’appliqueront à compter du 1er janvier 2020, en tenant compte des éventuelles prises en charge antérieurement effectuées au cours desdites périodes.

En matière d’aides auditives, le délai de renouvellement d’une prise en charge d’une prothèse est fixé à 4 ans à compter de la date de facturation de l’appareil auditif ayant fait l’objet d’une prise en charge par la Sécurité sociale. Ce délai court séparément pour chaque équipement correspondant à une oreille. Il s’appliquera à compter du 1er janvier 2021 en tenant compte, comme pour les équipements d’optique, des 4 années antérieures.

Exemple : un assuré majeur s’étant équipé en optique le 13 février 2019, un nouvel équipement en optique ne pourra être pris en charge qu’à compter du 13 février 2021. Il s’équipera de deux prothèses auditives le 2 juin 2019, un nouvel équipement auditif ne pourra être pris en charge par la Sécurité sociale et sa complémentaire santé qu’à partir du 2 juin 2023.
Encadrement des frais d'optique et d'audiologie hors RAC 0 : quelques notables précisions

Les plafonds et planchers de remboursement des équipements d’optique et auditifs hors 100 % Santé sont récapitulés dans l’instruction (pour l’optique, se reporter au tableau de concordance de l’annexe 2 de l’instruction).

En matière d’optique, l’instruction confirme que cet encadrement s’applique aussi pour l’acquisition d’un équipement mixte (verres à prise en charge renforcée et monture hors 100 % Santé et inversement). Les conditions de prise en charge sont rappelées à l’annexe 3. Elle indique également qu’en cas d’achat dissocié des composantes de l’équipement d’optique, le montant de prise en charge des différents éléments achetés du même équipement se cumule jusqu’à saturation du plafond qui s’applique.

En matière d’audiologie, l’instruction indique que le plafond (de 1 700 € par aide auditive) n’inclut pas les prestations annexes à l’aide auditive (ex. : ticket modérateur des consommables, des piles et accessoires).

Juxtaposition de contrats socles et de contrats sur-complémentaires

L’instruction revient sur les conditions à remplir par un contrat sur-complémentaire pour être considéré « responsable ». Elle rappelle ce qu’est un contrat sur-complémentaire (à savoir, un contrat, à part, dont l’intervention vient  en déduction du remboursement de la Sécurité sociale et du ou des contrats frais de santé complémentaires – dits contrats socle – dans la limite des frais réels) et les conditions à respecter pour qu’un tel contrat soit labellisé « contrat responsable ».

Remarque : il faut donc le différencier d’un contrat à options qui est un contrat unique pour lequel le respect du cahier des charges est regardé pour l’ensemble des garanties (base + options).
Géraldine Anstett
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