Adaptation réglementaire du contrat responsable à la réforme du "Reste à charge zéro"

Pour un remboursement des frais d’optique dans le cadre du contrat responsable, il faudra distinguer selon que l'équipement d'optique appartient à la classe A (classe "à prise en charge renforcée" ou classe "Reste à charge zéro") ou à la classe B.

Concrètement, les équipements de classe A devront être intégralement remboursés par la Sécurité sociale et la complémentaire santé. Les équipements de classe B seront plafonnés (prise en charge optionnelle encadrée) si l’employeur souhaite conserver le bénéfice des régimes social et fiscal de faveur attachés à son régime de prévoyance frais de santé. 

Le contrat d’assurance frais de santé devra prendre obligatoirement en charge l’intégralité des frais exposés par l’assuré (donc ceux en sus du ticket modérateur) pour les verres et montures appartenant à la classe dite « à prise en charge renforcée » ou classe A, dans certaines limites de prix (fixés par le Comité économique des produits de santé).

La prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents (corrections différentes) et le supplément pour les verres avec filtre sont compris dans ces frais.

Pour s’assurer de la qualité et de la large diffusion des équipements à prise en charge renforcée, les pouvoirs publics imposent aux fabricants et distributeurs (opticiens- lunetiers) un certain nombre d’obligations (arr. 3 déc. 2018, NOR : SSAS1832953A : JO, 13 déc.).

Ainsi, les matériaux des verres pris en charge en classes A et B devront être identiques (verres minéraux, verres organiques, verres thermostatiques conformes aux normes fixées par l’arrêté, traitements anti-rayures et anti-UV compris). Certaines spécifications complémentaires seront requises pour la commercialisation des verres de classe A (ex. : traitement anti-reflets sur les deux faces du verre).

Les obligations mises à la charge de l’opticien-lunetier sont tout aussi contraignantes :

• pour commercialiser des verres de classe B, il devra proposer des verres de classe A de correction identique ;
• il devra présenter au moins 35 montures de classe A pour adultes et 20 montures de classe A pour enfants : un même modèle ne sera comptabilisé que deux fois pour deux coloris différents et au moins 17 modèles différents pour adultes et 10 modèles différents pour enfant devront être proposés ;
• les verres de classe A devront être garantis 3 mois suivant l’achat en cas d’inadaptation visuelle ;
• en cas de casse (hors rayures et utilisation non conforme et inadéquate), le remplacement des montures de classe A sera garanti une fois durant une période de 2 ans ;
• le devis établi par l’opticien devra comporter une offre classe A (ou Reste à charge zéro) et pourra comporter une autre offre de classe B ou mixte.

Si le contrat d’assurance adossé au régime de prévoyance frais de santé prévoit une prise en charge des frais d'optique en sus du ticket modérateur et de l’offre « Reste à charge zéro », cette prise en charge restera, comme aujourd'hui, encadrée par 6 niveaux de planchers et de plafonds. Toutefois, les plafonds de remboursement actuels seront réduits de 50 € par rapport aux plafonds existants (voir tableau ci-après).

Le remboursement maximal des montures, aujourd’hui limité à 150 €, sera fixé à 100 €.

Comme actuellement, le remboursement de l’équipement ne pourra s’appliquer qu’une fois tous les deux ans, sauf exceptions (mineurs et évolution du besoin de correction).

Remarque : rappelons que la prise en charge de ces dépenses ne sera pas, comme c'est le cas depuis 2015, un critère d’appréciation du caractère responsable du contrat ; elle restera optionnelle. Seule la prise en charge intégrale du ticket modérateur et du panier de soins « Reste à charge zéro » sera nécessaire pour obtenir le label « contrat responsable ».

Encadrement de la prise en charge optionnelle de l’optique au 1er janvier 2020
Garanties	Plancher	Plafond
Équipement à verres simple foyer : • -6,00 dioptries < sphère > +6,00 dioptries ; • -6,00 dioptries < sphère > 0 dioptries  cylindre≤ +4,00 dioptries ; •sphère positive et somme S (sphère + cylindre) ≤ 6,00 dioptries	50 €	420 €
Équipement comportant un  verre mentionné au a. et un verre mentionné au c.	125 €	560 €
Équipement à verres simple foyer : •sphère hors zone de 6,00 à +6,00 dioptries ; • -6,00 dioptries < sphère > 0 dioptrie et cylindre ≥ + 4,00 dioptries ; • sphère < -6,00 dioptries et cylindre ≥ 0,25 dioptrie • sphère positive et somme S (sphère et cylindre) > 6,00 dioptries Équipement à verres multifocaux ou progressifs : •sphère hors zone de 4,00 à +4,00 dioptries ; • -8,00 dioptries < sphère > 0 dioptrie et cylindre ≤ + 4,00 dioptries ; • sphère positive et somme S (sphère et cylindre) ≤ 8,00 dioptries	200 €	700 €
Équipement comportant un verre mentionné au a. et un verre mentionné au f.	125 €	610 €
Équipement comportant un verre mentionné au c. et un verre mentionné au f.	200 €	750 €
Équipement à verres multifocaux ou progressifs : • sphère hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries ; • -8,00 dioptries < sphère > 0 dioptrie et cylindre ≥ + 4,00 dioptries ; • sphère < -8,00 dioptries et cylindre ≤ 0,25 dioptrie ; • sphère positive et somme S (sphère et cylindre) > 8,00 dioptries	200 €	800 €

Prise en charge des soins dentaires prophétiques pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1^er janvier 2020

Les soins prophétiques dentaires sont, eux aussi, classés. Mais contrairement à ce qui avait été évoqué officieusement, seuls les soins prophétiques dentaires à prise en charge renforcée devront être intégralement remboursés, dans la limite des honoraires de facturation fixés, en principe, par la convention nationale conclue entre l’UNCAM et les organisations syndicales des chirurgiens-dentistes.

Remarque : en l’absence de convention, les honoraires seront fixés par le règlement arbitral prévu à l’article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale.

La dernière convention nationale dentaire a été conclue le 21 juin 2018 et entrera en application, pour une large part, le 1^er avril prochain. Cette convention instaure des plafonds tarifaires s’appliquant sur un certain nombre d’actes (dit paniers) :

• le panier dit « Reste à charge zéro » (45 % des actes prophétiques) : les actes compris dans ce panier sont des actes pour lesquels l’entente directe est limitée, ils sont plafonnés et devront être intégralement remboursés par les contrats frais de santé responsables renouvelés ou souscrits à compter du 1^er janvier 2020 ;

• le panier aux « tarifs modérés » comprenant des actes (environ 25 %), sans obligation d’une prise en charge intégrale par les contrats complémentaires santé ;

• le panier aux « tarifs libres » permettant à l’assuré de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués (30 % des actes), sans plafonnement.

Remarque : à noter que l’assuré nécessitant des soins prophétiques devra recevoir de son chirurgien-dentiste plusieurs devis, selon ces 3 paniers de soins.

Prise en charge des aides auditives pour les contrats frais de santé souscrits ou renouvelés à compter du 1^er janvier 2021

Le remboursement des aides auditives fonctionnera selon le même principe que celui gouvernant la prise en charge des frais d’optique.

Les dépenses d’acquisition de dispositifs auditifs par l’assuré (en sus du ticket modérateur) seront intégralement remboursées, dans la limite des prix fixés par le Comité économique des produits de santé, dès lors que ces dispositifs appartiendront à la classe « à prise en charge renforcée » (dite classe I).

Les dépenses d’acquisition des dispositifs auditifs appartenant à une autre classe (dite classe II) seront, elles, encadrées. Pour cette prise en charge, pas de plancher mais un plafond de 1 700 € par aide auditive. Mais contrairement à ce qui est prévu en optique, la prise en charge des frais relatifs aux dispositifs auditifs de classe II ne semble pas optionnelle pour obtenir le label « contrat responsable », mais bel et bien obligatoire.

Remarque : en effet, en optique, l'article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale tel que modifié par le décret précise que l’encadrement réglementaire ne s’impose que lorsque le contrat d’assurance prévoit une couverture des frais d’optique de classe B. Cette précision (ou option) n’est pas de mise pour les audioprothèses de classe II. Une confirmation de l’administration sur ce point serait bienvenue.

L’acquisition d’aides auditives sera prise en charge par période de 4 ans.

Remarque : pour des détails sur les tarifs et limites de vente au public des aides auditives, consulter l'avis NOR : SSAS1832316V : JO, 28 nov.

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