Burnout : faut-il en faire une maladie ?

Un véritable couac ! Après avoir annoncé que le burnout devait être considéré comme une authentique maladie dans sa nouvelle version de la Classification internationale des maladies (CIM), l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a fait marche arrière dans un communiqué paru le 28 mai. Le burnout restera donc bien dans la catégorie des facteurs influençant l’état de santé. Quels sont les impacts de cette classification en termes de reconnaissance en maladie professionnelle ?

La Classification internationale des maladies (CIM) ne porte qu’à moitié bien son nom. Certes, l’OMS, responsable de cette classification, y liste l’ensemble des maladies. Mais elle y décrit également beaucoup de choses qui n’en sont pas : symptômes, signes, facteurs influençant le recours au système de santé… Tout ce qui est dans la CIM ne relève donc pas que de la maladie. Ce n’est pas là une nuance anodine : il existe une différence entre une maladie et un symptôme. Prenons un exemple simple : je peux être épuisé d’une journée. L’épuisement peut être codé avec la CIM. Si c’est parce que j’ai fait la fête la veille, difficile de faire passer cela pour une maladie. Les choses deviennent tout autre s’il n’y a pas d’explication évidente et que l’on finit par diagnostiquer un cancer ou une dépression. Dans ces maladies, la fatigue en constitue l’un des symptômes. 

Revenons-en au burnout. Il figurait déjà dans la précédente version de la CIM, la CIM-10. Pour les curieux, c’était le code Z73.0.  Certes, cela correspondait à l’"épuisement" sans spécificités professionnelles. Néanmoins, c’est ce code qui était utilisé par les experts du sujet, comme ceux du Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) [1]. En revanche, dans la nouvelle classification (CIM-11), le burnout devient une entité clairement liée au travail. Toujours pour nos amis curieux, c’est maintenant le code QD85. C’est donc la fin du "burnout parental" par exemple. Pour autant, le concept ne fait toujours pas son entrée dans la liste des maladies officielles. Il est figure dans la liste des "problèmes associés à l’emploi ou au chômage" [2]. L’OMS précise en outre trois grands critères pour caractériser le burnout. Ceux-ci reprennent la description qui en avait été faite par la psychologue américaine, Christina Maslach : 1) épuisement émotionnel, 2) cynisme et déshumanisation, 3) baisse de l’efficacité professionnelle.

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- Le recrutement et la gestion de carrière (dont la formation professionnelle est un pan important) ;
- La gestion administrative du personnel ;
- La paie et la politique de rémunération et des avantages sociaux ;
- Les relations sociales.

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Pourtant, cette vision du burnout est désormais largement contestée. Une équipe de chercheurs à Harvard avait tenté de faire une étude en apparence très simple : réaliser une compilation de travaux sur le burnout des médecins afin d’en déterminer la prévalence [3]. Leurs résultats sont stupéfiants : dans leur analyse, les auteurs ont identifié pas moins de 142 définitions différentes du burnout, dont plus de 40 interprétations différentes de la définition de Maslach. Au total, leur fourchette d’estimation était qu’entre 0 et 80,5 % des médecins étaient en burnout. De tels chiffres permettent de se questionner sur l’opérabilité de ce concept.

Par ailleurs, le psychologue suisse Renzo Bianchi a montré que le questionnaire de Maslach (appelé MBI pour Maslach Burnout Inventory) ne permet pas de faire la part des choses entre burnout et dépression [4]. En pratique, bon nombre de patients considérés comme étant "en burnout" ont en fait un authentique syndrome dépressif en lien avec leur travail. Ce dernier, lui, est bien considéré comme une maladie ! Si pour un patient, se voir affublé de l’étiquette "dépressif" est particulièrement difficile à vivre, pour un médecin, le diagnostic précis de cette maladie va déclencher une prise en charge en haut de laquelle, il y a l’évaluation du risque suicidaire. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé le rappellent bien : face à un patient rapportant un "burnout", l’évaluation du risque suicidaire est essentielle, et les autres diagnostics psychiatriques doivent être recherchés [5].

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Reste un point majeur. Si on s’en tient à requalifier les "burnout" avec les diagnostics psychiatriques usuels, quid du lien avec le travail ? Cette question n’est absolument pas nouvelle et nous ramène aux travaux du psychologue français Claude Veil, dans les années 1950 [6]. C’était une époque à laquelle on s’intéressait déjà fortement aux liens entre travail et santé mentale : l’étude de la souffrance au travail n’a donc rien de franchement nouveau. Veil s’était intéressé à ce que l’on appelait à l’époque la fatigue industrielle. Il avait déjà compris que le travail pouvait altérer le psychisme des travailleurs. Pour autant, il estimait inutile de créer une maladie spécifique, à part. Il s’agissait d’utiliser le répertoire déjà existant des maladies, mais de se focaliser sur les circonstances de son apparition, en l’occurrence, de mauvaises conditions de travail.

Au final, quel impact de ce changement en termes de reconnaissance en maladie professionnelle ? Finalement, et ce, quel que soit le régime d’assurance maladie du salarié, probablement aucun. Il est déjà possible de faire reconnaître le suicide, les tentatives de suicide et certains états de stress post-traumatique au titre de l’accident du travail. Pour le régime général et agricole, il est déjà possible de faire reconnaitre la dépression, les troubles anxieux et certains états de stress post-traumatiques au titre des maladies professionnelles. Comme il n’existe pas de tableau, la demande est traitée par une commission : le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Pour les fonctionnaires, une telle demande est étudiée par la commission de réforme. Si à ce jour les reconnaissances sont toujours très faibles en nombre, elles sont en augmentation [7]. En 2017, une mission d’information parlementaire avait fait un certain nombre de propositions pour faciliter de telles reconnaissances [8]. Depuis, ce rapport n’a probablement servi qu’à caler des armoires.

1] Site du Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles : https://www.anses.fr/fr/content/réseau-national-de-vigilance-et-de-prévention-des-pathologies-professionnelles-rnv3p

[2] Voir la Classification internationale des maladies, 11e version, en anglais (International Classification of Diseases – 11) : https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/129180281

[3] Ici, le lien vers cette étude : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30326495

[4] Voici un lien vers une des publications de Renzo Bianchi à ce sujet : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29958322/?i=4&from=bianchi%20renzo%20overlap

[5] Les recommandations de la HAS à ce sujet sont ici : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2769318/fr/reperage-et-prise-en-charge-cliniques-du-syndrome-d-epuisement-professionnel-ou-burnout

[6] Voir l’ouvrage dans lequel Dominique Lhuilier a rassemblé des textes de Claude Veil : Vulnérabilités au travail : naissance et actualité de la psychopathologie du travail, Editions Eres, collection clinique du travail, Paris, 2012

[7] Voir les données de l’assurance maladie : http://www.securite-sociale.fr/Les-chiffres-cles-2016-de-la-securite-sociale-edition-2017

[8] http://www.inrs.fr/actualites/rapport-epuisement-professionnel.html