Prévoyance santé, contrat responsable et 100 % Santé : les précisions de la DSS

La LFSS pour 2019 a créé un dispositif permettant la prise en charge intégrale par la Sécurité sociale et les complémentaires santé des soins dentaires prothétiques, des équipements d’optique et auditifs dits à « prise en charge renforcée » : le Reste à charge zéro ou 100 % Santé. Le cahier des charges du contrat responsable a été adapté réglementairement en conséquence (D. n° 2019-21, 11 janv. 2019 – voir notre article "Adaptation réglementaire du contrat responsable à la réforme du Reste à charge zéro"  du 16 janvier 2019 ainsi que le dossier spécial qui y est dédié).

Gestion du personnel

La gestion des ressources humaines (ou gestion du personnel) recouvre plusieurs domaines intéressant les RH :

- Le recrutement et la gestion de carrière (dont la formation professionnelle est un pan important) ;
- La gestion administrative du personnel ;
- La paie et la politique de rémunération et des avantages sociaux ;
- Les relations sociales.

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Une instruction de la Direction de la Sécurité sociale datée du 29 mai, diffusée le 6 juin, complète cet arsenal législatif et réglementaire. Elle remplace la circulaire n° DSS/SD2A/SD3C/2015/30 du 30 janvier 2015.

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Après avoir rappelé les dispositifs fiscaux et sociaux attachés aux contrats frais de santé estampillés responsables et reprécisé le contenu du nouveau cahier des charges du contrat responsable (notamment la périodicité de prise en charge des frais d’optique et auditifs et l’encadrement de ces frais hors 100 % Santé), cette instruction revient sur les modalités d’entrée en vigueur de cette réforme en faisant preuve de mansuétude.

Dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019, les termes employés relatifs à la date d’entrée en vigueur du nouveau cahier des charges du contrat responsable laissaient quelque peu circonspects. La DSS apporte un éclairage bienvenu.

En préliminaire, la DSS rappelle que le nouveau cahier des charges du contrat responsable est modifié en deux temps (rappel du décret) :

• les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1^er janvier 2020 devront se conformer au nouveau cahier des charges pour les frais d’optique et certains soins dentaires prothétiques fixés par arrêté ;
• ceux souscrits et renouvelés à compter du 1^er janvier 2021 devront se conformer intégralement au nouveau cahier des charges pour des frais d’optique, auditifs et dentaires.

Elle précise ensuite que, pour les régimes frais de santé d’entreprise, la conformité avec le nouveau cahier des charges sera appréciée au regard de l’acte instituant le régime, à savoir soit un accord collectif d’entreprise, soit un accord référendaire, soit une décision unilatérale de l’employeur.

En principe, l’acte fondateur du régime devra donc être conforme au nouveau cahier des charges une première fois, partiellement, au 1^er janvier 2020, puis, intégralement, au 1^er janvier 2021. A défaut, le bénéfice des régimes social et fiscal de faveur ne lui seront plus ouverts.

Ce sursis ne vaut que jusqu’au 1^er janvier 2021. Après ce délai, l’entreprise perdra le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux.

Mais ce sursis n’est pas accordé à toutes les entreprises ayant institué un régime prévoyance frais de santé. Celles qui l’ont institué par décision unilatérale de l’employeur ne bénéficieront pas de ce sursis et devront se conformer au nouveau cahier des charges dès le 1^er janvier 2020.

Remarque : pour rappel, un régime de prévoyance institué par DUE peut être modifié par accord collectif d’entreprise, par accord référendaire ou par DUE. Si l’entreprise choisit l’une des deux premières modalités de révision du régime, on ne voit pas pour quelle raison, elle ne bénéficierait pas de la tolérance administrative susvisée, les délais inhérents au processus de négociation collective n’étant pas raccourcis dans ce cas précis. Si l’entreprise choisit de modifier la DUE par DUE, l’employeur devra dénoncer sa décision puis prendre un nouvel engagement unilatéral qui prend la place de celui dénoncé (Cass. soc. 7 mai 1998, n° 96-41.020) dans les formes requises, sous peine d’inopposabilité (Cass. soc., 15 juin 2017, n° 16-13.648) et de la perte du régime social de faveur (Cass. 2e civ., 14 mars 2019, n° 18-12.380). Pas certain que le processus soit nettement moins long…

En matière d’équipement d’optique médicale (100 % Santé ou hors RAC 0), la prise en charge (verres et monture) sera en principe limitée, dès le 1^er janvier 2020, à :

• 1 fois tous les 2 ans pour les assurés âgés de 16 ans et plus ;
• 1 fois par an pour les assurés de moins de 16 ans ;
• 1 fois tous les 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas d’une mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entrainant une perte d’efficacité du verre correcteur.

Ces périodes sont fixes (pas de réduction sauf dérogations susvisées, ni d’allongement possibles) et elles courent à partir de la dernière facture d’un équipement d’optique médicale ayant fait l’objet d’une prise en charge par la Sécurité sociale.

Précision importante, les périodicités s’appliqueront à compter du 1^er janvier 2020, en tenant compte des éventuelles prises en charge antérieurement effectuées au cours desdites périodes.

En matière d’aides auditives, le délai de renouvellement d’une prise en charge d’une prothèse est fixé à 4 ans à compter de la date de facturation de l’appareil auditif ayant fait l’objet d’une prise en charge par la Sécurité sociale. Ce délai court séparément pour chaque équipement correspondant à une oreille. Il s’appliquera à compter du 1^er janvier 2021 en tenant compte, comme pour les équipements d’optique, des 4 années antérieures.

Les plafonds et planchers de remboursement des équipements d’optique et auditifs hors 100 % Santé sont récapitulés dans l’instruction (pour l’optique, se reporter au tableau de concordance de l’annexe 2 de l’instruction).

En matière d’optique, l’instruction confirme que cet encadrement s’applique aussi pour l’acquisition d’un équipement mixte (verres à prise en charge renforcée et monture hors 100 % Santé et inversement). Les conditions de prise en charge sont rappelées à l’annexe 3. Elle indique également qu’en cas d’achat dissocié des composantes de l’équipement d’optique, le montant de prise en charge des différents éléments achetés du même équipement se cumule jusqu’à saturation du plafond qui s’applique.

En matière d’audiologie, l’instruction indique que le plafond (de 1 700 € par aide auditive) n’inclut pas les prestations annexes à l’aide auditive (ex. : ticket modérateur des consommables, des piles et accessoires).

L’instruction revient sur les conditions à remplir par un contrat sur-complémentaire pour être considéré « responsable ». Elle rappelle ce qu’est un contrat sur-complémentaire (à savoir, un contrat, à part, dont l’intervention vient  en déduction du remboursement de la Sécurité sociale et du ou des contrats frais de santé complémentaires – dits contrats socle – dans la limite des frais réels) et les conditions à respecter pour qu’un tel contrat soit labellisé « contrat responsable ».